人有相似名有相同之第四講 Atrial/Ventricular fibrillation vs flutter

人有相似名有相同之第四講 Atrial/Ventricular fibrillation vs flutter

Fibrillation 和 Flutter 都有個 F,究竟有甚麼區別呢?先講結論: Fibrillate 是小雞在冷雨中發抖的模樣, Flutter 則是小雞每個清晨睡醒,站起身時,一下、兩下、三下地抖動身體,讓羽毛舒展回蓬鬆模樣的早操。

解釋前我們先溫習一遍生理學。

心臟傳導 ABC

Sinoatrial node(竇房結)( SA node )
@Right atrium(右心房):
司令台。就是發電的地方,不需要任何其他解釋。( Sick sinus syndrome 就是它病了的意思,呃,其實很顧名思義)

Atrioventricular node(房室結) (AV node)
@ interatrial septum(心房中隔):
地方諸候。司令台正常時擔任傳遞信息的驛站,司令台不行了就自行發號司令。收到 SA 的電訊時會自行延遲一段時間才下達指令,確保 Atrium 收縮、 Atrium 中的血落到 Ventricle 後, Ventricle 才會收縮,將血泵至全身。
因為處於 Atrium 和 Ventricle 中間的心房中隔,故得其名。 Atrium 和 Ventricle 在電路方面是完全隔絕的兩個世界, AV node 作為連接兩個世界的唯一驛站真的非常重要。

Bundle of His(捆綁他的)-> Purkinje fibers
地方行政人員。分兩股,分別通往左心與右心。由於位處體制下層,所以做起事來比起上頭效率比較慢⋯⋯你懂的。

Fibrillate vs Flutter
Atrial Fibrillation(心房顫動):

等同帝國末年,天下群雄起義,政權不穩下內部權鬥紛起,朝令夕改,舊時王謝堂前燕,飛入尋常百姓家⋯⋯扯遠了,總之 AF 中, Atrium 中許多叛臣逆子(Foci)明明不是 SA node 裏的受天命者,卻開始亂發電訊,整個 Right atrium 受到太多刺激反而甚麼也做不了,只能輕顫。心電圖中,代表 Atrial contraction (心房收縮)的 P wave 會直接消失。

同時,一大堆雜亂的訊號倒入 AV node 中。當年慈禧向十一國宣戰,李鴻章知道她吃錯藥,直接無視詔令,聯同其他省份直接與外國交涉,宣佈東南互保; AV node 也是,雖說朝上昏庸,自己不可能完全潔身自保,但太癡線的指令他同樣不會理你。 AV node 傳下的 SA node 信號雖然同樣荒腔走板,心律不齊(arrhythmia),但 AV node 會自動無視部份訊號,以確保心率(Ventricular rate)不致高得致死。

 

Atrial Flutter(心房撲動):

甚麼叫 Reentry current 呢?一般心臟內流通的電流都是單向的,如同江河流淌,過了便是過了,不會有回來的可能。

但萬一回來了呢?河水回流是生生不息,電路回流卻很大件事。回歸的電流會刺激原生地再度發出電訊,開始無限 Loop 。(大雄和多啦 A 夢為了找出誰吃掉自己的作業用時光機回到事發當晚守夜,結果道具裹跑出的羊兒吃掉了作業。就是這種時光旅行悖論會產生的 Loop 啦!)
雖說有無限滋養自己的利益團體干政,但畢竟也算有個政治組織,發放的電訊也算是亂中有序,快則快矣,規律還是存在的,通常是每秒 300 下;力度也還在,心電圖上的 P waves 還好好的。

AV node 也比較輕鬆,只要規律性無視某些訊號,就足以維持相對慢的心率-所謂 2:1 Heart block (心臟傳導阻滯),就是 AV node 逢二進一,收到兩個 SA node 的信號才發一個給 Ventricle 的成果。如果 SA node 太亂來,AV 也會自動調節成 3:1。ECG上一整列整整齊齊的 P waves ,偶爾才夾雜個 QRS complex ,這個圖案⋯⋯不正是鯊魚牙(saw-tooth pattern)嗎?

有時候 AV node 老實得不得了,忠實地把所有 SA node 的信息都傳下去,一個 P wave (代表Atrial contraction )對應一個 QRS complex (代表 Ventricular contraction ),明明懷疑是 Atrial flutter 卻無法藉心電圖確診,那該怎麼辦呢?

既然問題出在 AV node 身上,我們就對付 AV node 吧!我們有兩個選擇,要嘛讓病人做 Vagal maneuver (咳嗽、閉氣、把臉浸入冰水等刺激 Vagus nerve [迷走神經]的行為),要嘛打 Adenosine ( ATP ),兩者都可以堵住 AV node ,減慢心率( Ventricule rate )。心率減慢,Atrium 卻依然固我,在Loop中自行其事地收縮,這時一看心電圖,一排齊齊整整的鯊魚牙重現啦。

不過朝中奸臣當道,太平日子也不會太久。 Atrial flutter 常惡化成 Atrial fibrillation 。

 

Ventricular Fibrillation(心室顫動):

AF 中,Right atrium 無能地顫抖,連 P wave 都消失了;把這情況套回 Ventricular fibrillation 中,真是想想都心驚! VF 的成因更近 Atrial flutter , Ventricle 的細胞自動發放電訊,造成 Reentry current , Ventricule 在多重刺激下除了顫抖甚麼也做不了,無法泵出血液,大腦在幾分鐘內就會因缺氧受損。這可是 Top medical emergency ,所以第一件事就是 Defibrillate ! Defibrillate ! Defibrillate !很重要所以要說三次!

 

Ventricular Flutter(心室撲動):

和 Atrial flutter 一樣都是每秒 300 下左右, ECG 看來像彩帶舞( sinusoidal )。似乎普遍被視為 Ventricular tachycardia 惡化成 VF 的過渡階段,沒甚麼存在感,所以醫學生不用懂太多,我猜。

下篇談治療: Rate control  和 Rhythm control


Omental Cake 簡稱 OMAKE
Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW症候群)

如上文所述,AV node會延遲SA node的信息。AV node,你是時刻守在小姐身邊提醒她行為端莊的老嬤嬤嗎?真是個老古板呀。為甚麼要那麼沒效率呢?如果心房和心室間開條捷徑,有甚麼事直接說,不是方便快捷得多嗎?

萬一 Atrium 和 Ventricle 繞過 AV node 暗通款曲-沒錯,這條旁門左道等同高速公路, Ventricle 在收到 AV node 指令前已先行被 Atrium 劇透,會早⋯⋯搏,心律過快,造成一系列問題。

這種病叫 Pre-excitation syndrome ,而其中最出名的就是 Wolff-Parkinson-White syndrome 了。看來繞過監察提升效率,並不總是好事呀。

Wolff-Parkinson-White syndromeRate control 有甚麼關係?同樣,下篇再談。

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