人有相似名有相同之第五講 Rate control vs Rhythm control

人有相似名有相同之第五講 Rate control vs Rhythm control

上文已強調對付 Ventricle 的唯一解是 Defibrillate ! Defibrillate ! Defibrillate !接下來我們就來看看心房( Atrial )問題該如何治療吧。

我們先釐清 Atrial fibrillation 和 Atrial flutter 會造成甚麼問題

1. 心律過快

心臟如同一個泵,源源不絕地將血泵出去;然而若沒有液體,一個空空如也的泵再怎麼用力收縮也無法提供源泉,簡稱鳩縮。如果心臟收縮頻率過高,就沒有時間靜靜地讓血液充滿己身(嗯,很有古語多聽少說做學問的意境),身體各部份都會遭到供氧不足的厄運。當然啦,心律過快本身也會讓人不舒服,例如心悖、頭暈等。

2. 中風

死水一潭容易滋生腐物,血液停留在同一個地方太久也會結成血塊。心律不整時,心臟不規律的收縮讓血液有機會滯留在心室中結成血塊,待下回收縮時前往循環系統。萬一進入腦中,堵塞腦血管,便是中風了。

對應這些問題,我們的治療目標是甚麼呢?

1. 控制心率( Rate control )。(及相關症狀)

2. 減低中風風險。(參見 CHA2DS2-VASc 分數,別忘了當女人也是風險之一喔! )

Atrial fibrillation 和 Atrial flutter 的風險有相同之處,治療選項也很像,不同的地方在--各治療選項的優先順序不一。

Atrial fibrillation : Rate control(控制心率)-> Cardioversion(心律轉變法)->  Radiofrequency Ablation (射頻燒灼)

Atrial flutter : Radiofrequency Ablation (射頻燒灼)-> Cardioversion (心律轉變法)-> Rate control (控制心率)

咦?這不是剛好反過來了嗎?既然是發號司令的地方出錯,為甚麼不直接用 Rhythm control 讓一切回歸原狀呢?這當然是最理想的情況,然而一來未必成功,二來 Rhythm control 的手段同樣含有風險,如果病人的體質不佳, Rhythm control 可以得不償失。

身為一個溫和派,先解釋一下 Rate control 吧!

I. Rate control
人如其名,治標不治本:只負責控制心率(心臟每秒跳動的次數),心律(心臟跳動的節拍)會維持不齊。

不管是 Atrial fibrillation 還是 Atrial flutter , Rate control 的優先選項均是令 AV node 反應更慢的 β-blocker 和 Calcium Channel Blocker 。咦?耳熟能詳的 Digoxin 呢?他也算常用,只是實在太「毒」了,不及 β 和 C 常用。

不過, β-blocker 和 Calcium Channel Blocker 也不是萬靈丹。它們令 AV node 反應更慢, SA node 的信號被半路攔阻,理論上會減慢心率;但萬一 Atrium 和 Ventricle 間早就繞過 AV node 暗通款曲(這些小道被稱為 Accessory pathways ),那麼抑制 AV node 只會讓 SA node 的信號用自己的方式前往 Ventricle ,變相助長這些 Accessory pathways 的氣焰;而這些路徑缺乏 SA node 的滅速機制,形同高速公路,只會讓心率變得更快!這可是很危險的事呀!(若忘記心臟傳導路徑,請重溫 Atrial/Ventricular fibrillation vs flutter )

阻擋 AV node 的藥還有 Adenosine 與 Digoxin 。加上 β 和 C ,剛好是 AβCD 。

Accessory pathway 中最著名的例子是 Wolff–Parkinson–White syndrome 。記得千萬千萬不要用 AβCD 啊。該怎麼治呢?要嘛用 Synchronized electrical cardioversion ,要嘛用特定組別的抗心律不齊藥(參見 OMAKE )。這兩樣是甚麼?下文揭曉。

Anticogulation :薄血。如上述,為了降低中風風險,不讓血塊生成,病人的血需要變得不易凝固。常見藥物包括 Warfarin (華法林)、 Dabigatran 。服藥後較容易流血⋯⋯廢話。(中低風險的病人也可以服用亞斯匹靈)

II. Rhythm control

1. Cardioversion :心律轉變法。利用藥物或電力令甩拍的心律重回正軌。

1a. Synchronized electrical cardioversion ( DC cardioversion )
找不到中文,就是用電啦。物理方式。

很多人都有電器壞掉,踼一踼反而變好的經歷吧!心房內的電流出問題時,電一電說不定就好啦。 Synchronized 的意思是同步; Synchronized electrical cardioversion 表示儀器會在心跳週期( Cardiac cycle )的特定時機放電。(順帶一提,肥皂劇中常出現那一幕,醫療人員提著兩塊大儀器帥氣地電擊倒地不起的病人,其實是 Defibrillation 心臟去顫。 Defibrillation 比較 Free-style ,隨便在 Cardiac cycle 哪個時機放電都行。)

我們有兩個場合會用到它。

i. 冧咗( Hemodynamically unstable )的病人。病人都那麼不穩定了,你還有心思慢吞吞地拿藥過來嗎?!來吧,豪情萬丈地捲起袖子,電一電就對了。
*請依照個別 Clinical situation 判斷,我只是在利用影象聯想法

ii. 最近發生( New-onset )的 Atrial fibrillation 或 Atrial flutter 。新近發生說明尚未病入膏肓,還可以繼續治療一下,成功機率會比較高。如果病人健康良好,可以先做 Cardioversion ,失敗了才考慮較溫和的 Rate control

1b. Pharmacologic cardioversion (藥物心律轉變法)

化學方式。是電力法的輔助。 Housemen handbook 上給了4個例子,但我永遠只記得 Amiodarone 和 Flecainide 。

Rate control 需要 Anticoagulation ,屬於 Rhythm control 類別的 Cardioversion 也需要嗎?沒錯, Anticoagulation 是最重要的輔助。接受 Cardioversion 前,病人要先接受一段時間的薄血治療。上文提到,心律不齊會造成血塊在心室中凝結,萬一心律恢復後血塊震出心臟,病人就要中風了。解決了心律問題,病人卻仍然不能出院,有甚麼意思呢!

怎麼給薄血治療倒很好記:持續超過 2 天的 Atrial fibrillation ,轉換前給予 3 週薄血治療,轉換後給予 4 週薄血治療。就是 234 啦。

2. Radiofrequency Ablation

終於寫到我最愛的部份啦。許多人當醫生的夢想就是對症下藥,有癌就割。現實往往不如人意,所幸仍然有 Radiofrequency Ablation 當最貼近夢想的醫療手段。心室中的電路 Loop 造成 Atrial flutter ?不要緊,像燒保險絲似地截斷這條電路就 OK 了。它成為對付  Atrial flutter 的第一線治療方式實乃意料之中。

然而, Atrial fibrillation 的電路不比 Atrial flutter ,只是一群雜亂無章的散兵遊勇,做 Radiofrequency Ablation 的難度難免高出許多。

最後,對付 Atrial fibrillation 還有一個極激進的手法: SA node 不行嗎?那就乾脆廢了你,另擁新主,幫病人裝個起搏器。不過我想醫學生在這方面不用懂太多吧。

Omental Cake 簡稱 OMAKE
Antiarrhythmic drug classes (抗心律不齊藥分類)


Ia*
Na channel blocker

Procainamide
Ib Lidocaine

Ic*

Flecainide
II β-blockers

III*

K channel blocker – Amiodarone
– Sotalol
IV Ca channel blocker
V

– Adenosine
– Digoxin

註: WPW 症候群可使用Class Ia、Ic和III的藥。也就是Procainamide、Flecainide、Amiodarone或Sotalol。

 

參考
1. Medscape- Atrial fibrillation
2. Medscape- Atrial flutter
3. Housemen Handbook

 

圖︰highlandsfirstaid.com.au

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