帝王病:痛風

帝王病:痛風

痛風 (Gout),在古代,一直以來,擁有「帝王病」的稱號,因為,當時,這種病症,主要發生在帝王將相、豪門貴胄裡。

當然,套陳勝的一句話:「王侯將相,寧有種乎!(《史記.陳涉世家》)」其實,痛風,最關鍵的,不是取決於一個人的社會地位,而是取決於一個人的飲食習慣。

痛風,最主要的病因,在人體從食物裡,攝取大量的嘌呤 (Purine),主要是蘊含豐富蛋白質的食物,例如肉類、魚類,在代謝的過程裡,產生大量的尿酸 (Uric acid),在體內形成尿酸鹽 (Urate),沉澱在血液、關節裡,導致紅、腫、熱、痛的一種病症,主要最常見於雙腳的大拇趾(因為雙腳距離心臟最遠,配合地心吸力,血液循環最弱,所以,尿酸鹽會容易累積在滑膜液 (Synovial fluid) 裡,誘發痛風),其次是踝關節、膝關節。

各位看倌,可以想到,尿酸鹽的累積,歸根究底,可以分為兩種原因:

一,尿酸產量過剩 (Overproduction of uric acid)
二,尿酸排泄不足 (Underexcretion of uric acid)

在症狀上,中國人用字之妙、遣詞之深,可見一斑。從「痛風」二字,便已經繪聲繪影的形容相關的症狀:
這種痛症,來去如風,來的時候,像風一般的迅速、無聲、猛烈,可以突然出現劇痛,疼痛到無法走路,甚至腫脹到無法穿鞋,一般大約在二十四小時內,達到顛峰,然後,像風一般的消失,痛楚會慢慢減輕,一般而言,在 3-14 日內,痛症便會自然消失。
當然,長痛不如短痛,所以,有時候,需要透過藥物,紓緩、預防痛風的症狀。
在治療上,治療痛風的藥物,主要如下:

一、非類固醇消炎止痛藥 (Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs)

非類固醇消炎止痛藥,主要透過抑制體內分布在發炎組織的環氧化酶-2 (Cyclo-oxygenase-2, COX-2) 的活性,減少花生四烯酸 (Arachidonic acid) 的代謝,從而產生前列腺素 (Prostaglandin, PG),減低因為前列腺素而誘發的炎性反應,從而收縮血管,降低血管通透性,紓緩炎症,減輕疼痛。

在應用上,非類固醇消炎止痛藥,主要適用於治療急性痛風發作 (Acute gouty arthritis),例如 Indomethacin、Naproxen、Sulindac。
其中,在藥理上,Indomethacin,除了消炎止痛外,還可以抑制多核白細胞 (Polymorphonuclear leukocytes, PMN) 的活動能力,抑制它們對尿酸鹽的吞噬作用 (Phagocytosis)。

在副作用上,非類固醇消炎止痛藥,同時會抑制環氧化酶-1 (Cyclo-oxygenase-1, COX-1) 的功能,削弱胃壁的自我保護機制,從而破壞胃壁的黏膜,形成胃潰瘍,甚至胃出血,會增加出現胃潰瘍、胃出血的風險。

所以,這類藥物,一般建議,餐後服用,對於一些屬於高風險的用藥者,例如罹患十二指腸潰瘍、胃潰瘍等消化性潰瘍,或者年紀較大,一般建議同時服用胃藥,不管是中和胃酸,還是抑制胃酸,目的在減少藥物對胃部的刺激,降低藥物對胃壁的傷害。
在治療上,相較服用哪一種藥物 (Which) 而言,何時服用 (When),較重要。[1]
一般建議,在症狀初起的時候,服用最大的劑量,然後,在症狀完全消失後,繼續服用二十四小時,最後,在 2-3 天內,遞減劑量。[2]

二、秋水仙鹼 (Colchicine)

秋水仙鹼,作為一種抗有絲分裂 (Antimitotic) 的藥物,可以抑制中性白細胞 (Neutrophil) 的活動能力,前往關節,誘發炎症。

在應用上,秋水仙鹼,主要適用於治療急性痛風發作 (Acute gouty arthritis)、預防痛風,一般建議,在二十四小時內服用,效果最理想,可以在數小時內紓緩三分之二人士的症狀。[3]

在副作用上,最主要的是腹瀉。除此之外,還可能會出現嗜中性白血球低下 (Neutropenia)、軸突性神經病 (Axonal neuromyopathy) 的現象。

三、類固醇 (Corticosteroid),例如 Prednisolone

類固醇能夠穩定微血管的通透性,減少滲出液的流出(消腫);穩定炎性細胞 (Inflammatory cells) 的細胞膜,減少釋放組織胺 (Histamine),同時抑制白血球的偽足運動 (Pseudopodial movement),減少白血球聚集(消炎);干擾過敏物質的合成、儲存與釋放(抗敏),一言而蔽之,類固醇可以抑制免疫系統的過敏、發炎反應,簡單說,就是「消炎」。

在應用上,類固醇,主要適用於治療急性痛風發作 (Acute gouty arthritis),但是,因為副作用較大,例如庫欣氏症候群 (Cushing’s syndrome),所以,一般而言,列作第二、三線藥物,建議在非類固醇消炎止痛藥、秋水仙鹼治療痛風的效果不佳的時候,搭配使用,輔助治療痛風的效果。

在用法上,這類藥物,必須採取漸進式減藥,循序漸進,按部就班,逐步減少劑量,不要自行停藥、調藥,因為身體可能會一時適應不了低類固醇的狀態,不能及時作出調整,便會出現戒斷症狀 (Withdrawal Syndrome),總之,一切按照醫生的指示服藥,便是了。

四、别嘌醇 (Allopurinol)

别嘌醇,可以在體內代謝,成為奥昔嘌醇 (Oxypurinol),兩者作為一種黄嘌呤氧化酶抑制劑 (Xanthine oxidase inhibitor),可以減少尿酸的產生,從而能夠減少尿酸鹽 (Urate) 累積在關節滑液 (Synovial Fluid) 裡,減少誘發痛風的機會,達到預防痛風的效果。

在副作用上,一般而言,副作用不大,主要是皮膚方面的問題,例如皮疹 (Skin rash)、蕁麻疹 (Urticaria)。在罕見的情況下,可能會出現一種較嚴重的過敏症候群 (Hypersensitivity syndrome),包括毒性表皮溶解 (Toxic epidermal necrolysis)、多形性紅斑 (Erythema multiforme)、表皮脫落性皮炎 (Exfoliative dermatitis)、肝炎 (Hepatitis)、間質性腎炎 (Interstitial nephritis)。

最後,在日常生活上,罹患痛風人士,除了平時多喝水外,增加尿酸的排泄,還要少喝酒,因為酒精會導致乳酸血症 (Lactic acidemia),會減少尿酸鹽的排泄,而且,長期攝取酒精,會增加嘌呤的產生,從而誘發痛風。

Reference:

  1. Harris MD, Siegel LB, Alloway JA. Gout and hyperuricemia. Am Fam Physician1999;59:925-934.
  2. Schlesinger N, Baker DG, Schumacher HR, Jr. How well have diagnostic tests and therapies for gout been evaluated? Curr Opin Rheumatol 1999;11:441-445.
  3. Ahern MJ, Reid C, Gordon TP, et al. Does colchicine work? The results of the first controlled study in acute gout. Aust N Z J Med 1987;17:301-304.

 

Photo: Wikipedia

作者 facebook: 小小藥罐子

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