從劉邦三任閣揆看用藥之道

從劉邦三任閣揆看用藥之道

《史記》在〈高祖本紀〉中提到漢高祖劉邦的晚年生涯,記載了這位中國歷史上第一位平民皇帝的最後一段遺言,交代自己萬歲之後的人事任命,安排未來的內閣人選,內容是這樣的:
呂后問:「陛下百歲後,蕭相國即死,令誰代之?」上曰:「曹參可。」問其次,上曰:「王陵可。然陵少憨,陳平可以助之。陳平智有餘,然難以獨任。周勃重厚少文,然安劉氏者必勃也,可令為太尉。」呂后復問其次,上曰:「此後亦非而所知也。」

大意是說:
呂后(呂雉)問:「唉呀!相公!待到你百年歸老的時候,如果蕭司長(蕭何)同樣壽終正寢的話,到底應該委任誰,接替蕭司長,繼任政務司司長一職呢?」
劉邦答道:「曹參可以勝任。」
呂后再問:「那麼,曹參之後呢?」
劉邦再答道:「唔……這個,王陵可以勝任,但是,王陵這個人稍微有點憨厚,愚而剛直,為人不懂變通,處事不夠圓滑,功力未夠火候,所以,同時需要任命陳平做副局長,輔佐一下王陵這個新局長。唉……陳平這個人,雖然聰明,但是,無法獨當一面,所以,不能委以重任,不能做局長,只能做副局長。周勃這個人,雖然持重敦厚,但是,不懂說話,而且沒有什麼文化素養,不過,能夠安定我們這一家天下的人,便只有周勃一個人……這時候,便委任他做保安局局長吧!」
呂后便繼續問:「那麼,如果他們全部都與世長辭的話,這時候,怎麼辦?」
劉邦便答道:「再以後的事情,你都不會知道了!」
姑且不論這些績效評核有沒有親疏好惡,同時不論這些人事升遷公不公平、公不公正、公不公開,實際上,呂后死後,「諸呂作亂,欲危社稷,(劉)章與周勃共誅滅之。(《風俗通義.怪神.城陽景王祠》)」所以,誠如劉邦所言,最後,「安劉氏者必勃也」,足以證明「蓋在高祖,其興也有五:……五曰知人善任使。(《漢書.敍傳上》)」所言非虛,劉邦的確具有識人之明。

好吧!現在,鏡頭一轉,言歸正傳,藥罐子繼續在這裡跟各位看倌分享一下用藥之道吧!

其實,基本上,用藥的大原則,在相當程度上,同樣是差不多的道理而已。
這話怎麼解?

實際上,一般而言,如果一種藥不行的話,常用的對策,如同劉邦三任閣揆一樣,主要離不開以下兩個:

一、轉藥

蕭何 ➜ 曹參 ➜ 王陵( + 陳平 + 周勃)

如果一種藥不行的話,其中一個方法,便是嘗試轉用另一種藥,看一看,行不行。

實際上,一般而言,在用藥上,藥物,往往可能會分為一線藥物、二線藥物兩種,簡單說,就是「首選」、「次選」。

這是根據藥物的藥性、毒性,歸納、分類,然後,順序排列,針對實際的情況、症狀的變化,採取漸進式用藥,循序漸進,拾級而上,使用適當的藥物,治療適當的病症,有怎麼程度的症狀,便用怎麼等級的藥物,對症下藥。簡單說,就是「門當戶對」,竹門對竹門,木門對木門。

各位看倌,看到這裡,可能會問:
「咦,藥罐子,為什麼要刻意分門別類,將藥物分為一線藥物、二線藥物兩種呢?」

其實,一種藥,到底是一線藥物,還是二線藥物,除了藥效外,副作用同樣是其中一個考慮因素,藥效只是其中一個因素,不是唯一一個因素。
誠然,在醫學上,無論如何,安全第一 (First Do No Harm) 永遠是排行第一的教條。

基於這個大前提,在大部分的情況下,一線藥物,不一定是藥效較大的藥,但是,一定是較安全的藥。

這就是說,相較一線藥物而言,在大部分的情況下,二線藥物,藥效未必較差,但是,副作用往往會較多、較大、較廣,較容易會構成深遠的禍害,所以,大多退居二線,作為一條退路,留作備胎,不到最後一刻,絕不輕易派上用場,將來便可以多一步棋、多一張牌,作為最後的殺著。

這就是說,二線藥物,一般會處於「後備」的狀態,以備不時之需,如果一線藥物真的派不上用場的話,才會考慮動用二線藥物,治療相關的病症。

反過來,如果情況開始失去控制的話,一線藥物往往已經不能有效控制情況,漸漸派不上用場,固然可能需要退下火線,還可能需要拾級而上,動用二線藥物,在相當程度上,便代表情況已經愈來愈差,同時,不難想像,如果連二線藥物都需要上前線的話,自然便會少一種藥,作為備胎,選擇便會愈來愈少,便代表後援只會愈來愈少,自然便代表治療將會愈來愈難。

所以,有時候,強不代表好,好不需要強,殺雞焉用牛刀,一個人做到的事情,不需要兩個人一同做;左手做到的事情,不需要右手一齊做。同理,一線藥物能夠治到的病症,便不需要二線藥物一起治理。

這就像蕭何這個例子,如果蕭何不行的話,便找曹參補上;如果曹參不行的話,便找王陵補上,一直栽培接班人,然後,沿著這條梯隊,一個接一個,一代傳一代,簡單說,就是「換人」。

二、加藥

蕭何 ➜ 曹參 ➜ 王陵( + 陳平 + 周勃)

有時候,一種藥不行,固然只是代表這種藥不行,不代表其他藥不行,更加不代表兩種藥不行,所以,除了轉藥外,還有一個方法,便是嘗試添加另一種藥,一藥計短,二藥計長,合眾弱以攻一強(《韓非子.五蠹》),合一合縱,試試看,能不能奏效。

在用藥上,這便是所謂的「聯合治療 (Combination Therapy)」。

所謂「聯合治療」,是指同時使用兩種或以上的藥物,透過不同的作用原理、不同的途徑,多管齊下,多路夾擊,目的在產生協同效應 (Synergic Effect),增加藥物的功效,加強藥物的療效,達到相同的效果。

協同效應,簡單說,就是「1 + 1 > 2」。

一般而言,協同效應擁有至少以下四種優點:

第一,可以增加藥物的功效。不難想像,理論上,人多好辦事,多一個人,除了多一雙筷子外,還會多一份力量,透過多種不同的途徑,多管齊下,多路夾擊,產生同一種效果,這樣便會相得益彰,加強治療的效果。

第二,可以保留其中一種藥的劑量。不難理解,與其增加一種藥的劑量,倒不如直接添加另一種藥,這樣的話,便能夠避免增加這種藥的劑量,從而保留這種藥的劑量額度上限,留作備胎,在用藥上,便會取得更大的轉圜空間,自然便能夠多走幾步棋,多出幾張牌,彈性自然會較大、選項同樣會較多。

第三,可以減少其中一種藥的毒性,減少出現副作用的機會。不難明白,劑量愈大,毒性愈大,副作用便會愈大。所以,既然不用增加劑量,那麼,自然便可以減少毒性,從而減少出現副作用的風險。

第四,可以減少出現耐受性 (Drug Tolerance) 的機會。所謂「耐受性」,是指使用一種藥物一段時間後,藥物的功效便會慢慢減弱,時效便會漸漸縮短,往往需要透過增加藥物的劑量,達到相同的療效。耐受性,一般而言,取決於用藥的時間、劑量。所以,透過盡量避免提高藥物的劑量,從而希望延緩耐受性的發生。
這就像王陵這個例子,如果王陵不行的話,便找陳平、周勃輔佐一下,一個人做不來,便找外援,兩個人也好,三個人也好,一人計短,二人計長,三個臭皮匠,勝過一個諸葛亮,簡單說,就是「加人」。

 

Photo: 劉邦(陳道明飾)——《楚漢傳奇》劇照

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