配藥,最重要的是什麼?(一)

配藥,最重要的是什麼?(一)

用藥的成功關鍵往往取決於能不能掌握患者到底患上什麼病。
對,試問如果連患者患上什麼病都不知道的話,如何能夠對「症」下藥、藥到「病」除呢?

《孫子兵法》在〈地形〉裡說:
我可以往,彼可以來,曰通。通形者,先居高陽,利糧道以戰,則利。
《孫子兵法》在〈九地〉裡說:
我得則利,彼得亦利者,為爭地。
爭地則無攻。

想深一點,「通形」、「爭地」其實是指同一件事情,在相當程度上,「通形」算是一種「爭地」。

簡單說,不管是「通形」,還是「爭地」,兩者同是指「兵家必爭之地」,誰得誰有利,誰能夠搶先佔領這片兵家必爭之地,誰便能夠佔據開揚高地,居高臨下,同時佔據交通樞紐,打通糧道,方便運糧,從而減少糧草不繼的風險。

在用藥上,這就是說,只有成功掌握患者到底患上什麼病,施藥者便能夠對症下藥,藥到病除。

當然,這是最理想的情況,不過事情可不是這樣簡單的……

首先,理論上,既然是兵家必爭之地,應該極力主動爭取才是,那為什麼孫子反而主張「無攻」呢?

杜牧在注釋裡,補充說:
無攻者,言敵人若已先得其地,則不可攻也。
哦,「無攻」的大前提原來是對手已經「先得其地」。

所以如果對手還沒有捷足先登的話,還是應該主動搶灘。

這就是說,不管是「通形」,還是「爭地」,兩者還是可以攻的,既要攻,還要搶攻。

當然,如果對手已經捷足先登的話,這時候,孫子便主張「讓之者得,求之者失。(〈張預注〉)」只可智取,不可力敵,誘使對手主動棄守,最後「人欲我與,人棄我取(〈張預注〉)」,後來居上,搶先佔領這片兵家必爭之地。

誠然,人家捷足先登,固然無話可說,不過如果因為不諳地形而不知道這到底是否「通形」、「爭地」的話,難免會讓人有一種「予欲無言」的感慨。

這話怎麼解?

首先說到診斷,在藥房裡,較常用的方法,主要是視診。

所謂「視診」,是指透過視覺觀察求醫者,然後根據求醫者的症狀、體徵,例如發熱、鼻水、鼻塞、咳嗽,用來判斷這個求醫者到底患上什麼病。

在相當程度上,這跟中醫學裡「望、聞、問、切」的「望診」倒是有幾分異曲同工之妙的味道。

誠然,雖然視診簡單、方便、快捷,不過還是會有盲點的。

一般而言,主要有以下三個:

第一,說穿了,視診只是「以貌取人」,看得到外表,看不到內涵,所以與其說「以貌取人」,倒不如說「知人口面不知心」,這樣說還可能會貼切一點。
簡單說,單是視診,往往只能察覺一些表面看得到的症狀、體徵,未必能夠百分百掌握一些看不到的問題。

第二,你看到的,人家未必看得到;你看不到的,未必代表人家看不到。
簡單說,在大部分的情況下,不管是施藥者,還是求醫者,視診只是一些主觀陳述,未必能夠做一個具體、客觀、科學的參考指標,用來反映患者的實際情況,從而未必能夠準確判斷一個人到底患上什麼病。

第三,眼睛看到的,未必等於事實的全部;眼睛看不到的,未必代表真的沒有發生。
舉例說,流眼水是一種很普遍的症狀,不過不論是喜是悲,這同樣是其中一種宣泄情感的途徑,所以只有流眼水實在很難準確判斷一個人到底罹患上什麼病。

還有,一些隱疾的潛伏期往往可能會較長,發病初期,真的可以完全沒有症狀,自然較難察覺,從而較難診斷。

所以視診既要敏銳的觀察力,還要結合相關的醫學藥理、臨床經驗,同時還可能要配合其他檢查,嘗試循不同的途徑蒐證,才會具有實際的參考價值。

對,除了「望診」外,藥房其實還可以透過「聞診」、「問診」這兩種方法,一個被動聽,一個主動問,跟求醫者錄取口供,然後根據這份供詞配藥。

所以請求醫者在藥房配藥的時候不要保持緘默,反而應該知無不言,言無不盡(蘇洵《衡論.遠慮》),盡量跟藥房提供線索配藥。

當然,有時候,線索未必有用,不過有總比無好。

舉例說,發熱是一種很普遍的症狀,原因多不勝數。

其中,藥物過敏、細菌感染、自體免疫性疾病(Autoimmune Disease)(例如紅斑狼瘡(System Lupus Erythematosus, SLE)、類風濕關節炎(Rheumatoid Arthritis, RA))等等便是一些常見的例子。

再舉例說,流鼻水同樣是一種很普遍的症狀,原因同樣多不勝數。

其中,傷風、感冒、鼻敏感等等便是一些常見的例子。

不難理解,這些症狀顯然沒有針對性,放諸四海皆準,自然較難用來診斷。

在用兵上,這些症狀便是「支形」。

《孫子兵法》在〈地形〉裡說:
我出而不利,彼出而不利,曰支。支形者,敵雖利我,我無出也,引而去之,令敵半出而擊之,利。
面對「支形」,既然「兩俱不利(〈李筌注〉)」,而且「先出必敗(〈梅堯臣注〉)」,孫子便主張「偽去引敵,半出而擊(〈梅堯臣注〉)」,誘使對手出來,然後中途攔截敵人。

在用藥上,這就是說,如果情況渾沌不明的話,藥房便可以透過問答引導求醫者提供資料,從而掌握有用的線索,目的在幫助求醫者走出「支形」,方便配藥。

不過如果還是不行的話,還可能需要做更多詳細的檢查,這時候,藥房便可能會轉介求醫者到附近的診所、醫院盡快求醫處理。

 

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