泌尿科醫生教會我的三條原則

泌尿科醫生教會我的三條原則

醫療就跟大部份工藝的傳承一樣,往往行師徒制。我的第一位老闆是泌尿外科醫生。我猜自打我在職前培訓期間被抓進手術室並毀壞掉三件手術外衣後,這位醫生已經徹底放棄我了;只是放棄歸放棄,使還是要使的。你知道鴿子走路時頭總是一點一點的吧?多年來科學界為鴿子走路為何搖頭而爭論不休,我猜我的老闆大概會有答案,因為他走路時頭也總是一點一點的。

就是這樣,我每天清晨跟在他身後巡房,觀察他那不斷點頭的背影的六個禮拜開始了。

其之一 昏迷指數

外科醫生的工時非常長:從清晨七點甚至六點、天尚未破曉時便開始巡房,然後是手術、門診。我老闆的工時更長,因為他到了晚上七點還會回到病房謄改我打的出院摘要(Discharge Summary,簡稱叉心)。話說回來,我們能朝夕相對,某程度上也印證了實習醫生的工時也非常長。

所謂叉心,就是敍述病人因何故入院、經過甚麼診斷與治療後以甚麼形式出院,出院後又有何覆診計劃的文章。按我老闆的原話,就是「你就跟寫一個故事一樣,有起、承、轉、合,結局合理,情節經得起推敲就可以了。」我恍然大悟,交出許多「病人入院進行輸尿管內窺鏡,程序完成」的功課。

當他在打叉心的時候,我在旁邊瀏覽已出院病人的種菌報告。標本種菌需時數天,不少病人在報告回來前已康復出院。我們會檢查種菌報告,萬一處方的抗生素不恰當,便會致電病人回來取新的抗生素。

我將種菌報告與出院病人獲處方的抗生素一一比對,一直順利,直至我發現一份驚人的報告,趕緊打斷老闆打字的動作,獻寶似地將報告在他面前揚了揚:「你看看這個!該怎麼辦?」

他一如既往地投給我一個鄙視的眼神。「我跟你說過多少次問別人問題前得先自己想清楚?你想想,如果尿液種出細菌,該不該給抗生素?」

「當然應該呀。」

「很多女人的尿液都有細菌,她們又需不需要抗生素?」

「沒徵狀的話就不需要吧。」

「那為甚麼住院病人一般都會獲處方抗生素呢?」

「這個嘛,因為一般住院病人都是因為有病徵才入院的吧。」

「那病人都出院了為甚麼還要給抗生素呢?」

你有那麼多問題就免除掉我檢閱已出院病人的種菌報告的工作啊!正當我想如此吐槽吧,老闆已接過我手中的種菌報告閱讀:「所以我就說你得先有個答案才問我啊⋯⋯咦,這是甚麼菌,沒見過欵。」說罷便拿出手機搜尋「Elizabethkingia meningoseptica」。我探過頭去,瞟見這行描述:「Elizabethkingia infections are associated with a high mortality rate because of the lack of effective therapeutic regimens, antibiotic resistance, and virulence. [2] However, Elizabethkingia rarely causes disease in otherwise healthy individual.」(按:這項內容出自Medscape

這行描述與種菌報告上抗生素抗藥性欄那一直列的「R」(Resistant,有抗藥性)相符。童貞女王果然所向披靡。[註 1]

老闆「唔」了一聲:「我就說過地球是很危險的。」

我問:「就就是該不該給抗生素呢?」

老闆臉色一沉,連珠炮發地說:「啊我就告訴過你遇到事情不要第一反應就是問問問你得先有自己的建議⋯⋯」

我見他又要發作,急忙打斷他:「可是我想先聽聽你的看法。」

老闆果真住口,沉吟半刻,道:「看來被這種菌感染只有兩種可能性,要嘛因無藥可治而死亡,要嘛身體健康,根本沒有病徵。」

我點點頭。

「既然病人已經出院了,那顯然是後者了。」

我點頭:「沒錯,没錯。」

「反正不管給甚麼都不會造成實際影響,就不用理會啦。」

我附議:「就這樣吧。」怎麼都好啦讓我快點下班吧。

我解決了這個案例,心情愉悅,只想繼續工作好早日下班,老闆卻依舊不滿地抱怨︰「啊我就說你講話不精確,剛剛直接告訴我種菌報告不就好了嘛?上次又係咁,睇電腦掃描片時,你形容『成條PCN[註 2]飛咗出去,唔見咗人』,邊有人!」

我不服氣地反駁:「這是借代啊!反正你知道我在說甚麼就好。」

「這樣含糊是不行的呀。例如說我問你,你現在的GCS (註 3)是多少?」

「當然是十五分呀。」我自信滿滿地答。

「不不不,所以我就要搞清楚你懂不懂定義啊。GCS有哪三個部份?」

「就是眼睛、動作和言語。」

「言語那部份怎麼才算滿分?」

「講話正正常常就是滿分了吧。」

「你看看你講話又那麼含混了。要拿滿分,必須得辦認清楚時間、地點和人物(Orientated to time, place and people),像你這樣講話不MAKE SENSE的,是不可以稱之為GCS 15分的。」

我震驚地望了他一眼,內心有一部份被他說服了,另一部份卻委屈地吶喊︰原來我不是一個清醒的人?

他沒有理會我的眼色,兀自感慨道:「所以我就說,事情永遠是自己做好過等別人幫你做,我這樣跟你講到天黑,還不如我當初自己看報告,你看這些叉心,都是我自己改的,對吧。」

既然如此你一開始就別讓我打叉心白做工啊!我在內心默默反個白眼,同時不得不承認這條原則是對的。自己包攬工作或許比較麻煩,卻絕對比較快。他一直要求我摸清楚病房內種種器材的置物處,以便自已收拾醫療程序所需的工具,不必假手護士。

在外科實習時,我一度習得自己收拾工具、捏著外圍包裝打開無菌包、徒手將所需的無菌器具倒入包中,才戴上無菌手套執行程序的絕技,過程中完全毋須護士協助。可惜這項技能在去了內科、被該科護士寵壞後,就失傳了。

其之二 Bedside Procedure

當然,並不是任何程序都那麼安全,毋須護士協助便可獨力完成。

膀胱癌患者在接受經尿道切除膀胱腫瘤手術後,有時會接受Mitomycin C療程:往膀胱內注射化療藥,殺死殘餘的癌細胞。Mitomycin C本身含有劇毒,可引致胎兒畸型(Teratogenic),故此一般只會安排男同事做這項工作。

這天晚上,老闆率領我和三位男護士進入病房,為患者進行療程。(事前我有申請驗孕,惜
慘遭拒絕。)老闆和我已是全幅武裝,防護衣、面罩、鞋套。在我打開無菌手套包裝就要往手上套時,老闆出聲截住了我。

「等等。」他說:「你先告訴我一遍你接下來要做甚麼。」

這是他教給我的第二條原則。在後來的年頭中,我將一次又一次發現這是條知易行難的道理:在腦內排演一遍確實不難,但在突發事件面前,人往往受腎上線素蒙敝,誤判狀況的緊急程度,以為真的一毫秒都不能耽誤。其實腦內影像是光,而光速凌駕一切;急於完成某事,有時與其說是為了緩解局勢,倒不如說是為了緩解自己的焦慮。這當然都是後話了。我當時只想快點下班,便甩甩咳咳地敘述:「先消毒,拉布,然後拿起針筒裝載戴的Mitomycin,經尿喉注射進胱胱,然後用鉗子夾住尿喉,將針筒棄置至致癌廢物箱裏,確保尿喉處沒有洩漏藥物,就OK了。」

他點點頭,我便戴上手套,開始程序。第一步是消毒。我姐手姐腳地將棉紗夾進消毒藥水盆上,再濕淋淋地夾上來,在尿喉與尿道口的交接處蹭來蹭去,令床單上留下一點點的櫻色無菌班點。老闆惡恨恨地盯過來,自己也載上無菌手套,搶過另一對無菌膠鉗,夾起粉色綿紗在尿道口用力刷刷刷:「你搞乜嘢!你響屋企咁洗碗架!?」

我有理有據地解釋道:「我響屋企唔洗碗架。」

掐死你!掐死你!我從他瞇起的灼熱雙目中讀出這條訊息,但我毫無懼意,自知非常安全,因為他當時還戴著無菌手套。

消毒與舖好無菌布後,終於來到最緊張的環節了。我執起裝著靛藍色藥水的六十毫升針筒,將針嘴指向天,拉下針筒活塞,讓空氣進入針筒內部,壓在藥水上層,壓出漂亮的凹面弧度。要是整支針筒是實心的,活塞就不能將殘留在針嘴處的藥水壓進尿喉,後果便是藥物洩漏。

我顫顫巍巍地將針筒反轉過來,針嘴指向地。我的眼角餘光瞥到三位護士正以我為圓心同步往後拉出三條越來越長的等距圓周,早已脫下無菌手套的老闆也同樣正穩步往後退,但我心無旁霧,專心觀察針筒:針筒內的空氣馬上浮至活塞底下,針嘴則盈滿酷似加了碘的澱粉的藍色藥水。所幸針筒內部壓力仍比大氣壓力低,令藥水不至在地心吸力的作用下下墜。我將針嘴插入尿喉。

那時老闆已退至床簾後一步,一瞥見我的大拇指正按在活塞上,便一個剪步左移至床簾後,一手扯過床簾掩護軀體,同時從床簾後伸出頭來大吼:「唔好急!同我一納米一納米咁打入去!」

我聽不見他的激勵,仙女座與銀河系彼此摸索,膠子與夸克相擁共舞,大拇指處傳來微弱的阻力,那是針筒內壁阻力意圖抗拒活塞以及Mitomycin C意圖抗衡推力的徒勞之功。皮膚上傳來一陣騷動,是液態分子間若即若離的作用力,我的手指摸索著泅泳其中,讓Mitomycin C浸潤我的身體,靜候我的身體化做一個個Mitomycin C份子又或是一個個Mitomycin C分子重新建構出我的軀體,白矮星吞食紅巨星,粒子與反粒子成對創生爾後別離,相撞爾後湮滅,宇宙就是我!我就是宇宙!在宇宙意志加上大挴指Flexion的作用力下,針筒內的液體一普朗克長度一普朗克長度地進入膀胱中。直至針筒內的藍色已全數消失,我仍不敢鬆懈,屏住氣,繼續以普朗克尺度將空氣注入膀胱內。

活塞壓至盡頭時,我將從未眨過的視線轉去尿喉一方:半透明的泥黃色尿喉大半截被一段深色佔領,只有末端還是輕亮的。我一手提掐起尿喉頂端,一手拔開針筒,棄至致癌廢物垃圾筒中,然後眼明手快地取回兩排牙被膠套包好的鉗子,夾住尿喉的半透明處。成功抵壘!

我垂下提著尿喉的手,另一隻手則小心翼翼地將手中的鉗子放在床上。沒有洩漏。

我抬起頭,得意洋洋地望向老闆:「一滴都冇漏!係咪好犀利?係咪好犀利?」

老闆鬆開攥緊床簾的手,走上前來,板著臉道:「這不是應份的嗎?」

話說回來,這類將液體注入膀胱的程序在泌尿科病房內並不少見。我的老闆除了板著臉對我碎碎唸,從我的姿勢態度文筆批評到我的人生觀外,便是幸災樂禍地笑著告訴我:「等你唔記得戴面罩做呢啲Procedure,噴到成面都係時,你就知味道。」

我樣樣事做得不順他心,唯有一點值得我向他誇躍:在漫長的六個禮拜中,我從來不曾被異物濺到身體。係咪好犀利?

***

一個醫生大概永遠不會想像到他會在實習醫生身上留下多少烙印。比如我的老闆最討厭縮寫,一見到HT便要改成Hypertension(高血壓),以致我換了老闆後打出HT兩字時,心中一陣痛苦,深深感到自己背叛了他。另一個老闆讀我寫的死亡證明書,看到「出院覆診計劃」那欄寫著「死亡」時,說了句「好可憐喔」,便劃掉死亡兩字,補上「第一類屍體」[註 4]。這項習慣我一直沿用至今。

在我留在泌尿科的最後一天,我如常跟著老闆巡房,向他滙報三號床的情況:「病人仍有大量血尿,我建議做Bladder Washout。」清洗膀胱,顧名思議,是反復以針筒將清水注入膀胱內,讓水流沖走膀胱璧上的血塊,再將血塊連同血水以同一個針筒抽取出來。眼看著洗出來的血尿越洗越清澈,會讓人產生洗滌心靈的寧靜感。

老闆點點頭,以示同意我的治療方案,又補充道:「我們下個禮拜有位置,可以安排他做膀胱鏡。」說著又斜乜我一眼:「到時條,你就不在這裏了。」

我驚呼道:「那麼傷感!」

巡房過後,我全副武裝走邊床邊,打算開始Bladder Washout,卻看見老闆也閃身進入床簾,開始穿戴保護衣。

我說:「我自己一個可以的了。」

他說:「不要緊,我看著吧。」

過程很順利,我收好東西時,保護衣和面罩還是乾乾淨淨的。他笑笑口地問我:「你覺得Bladder Washout怎麼?」

我也淫笑著回望他:「還挺爽的。」

這就是他教會我的第三條原則:做有機會噴到你一臉都是的程序時,謹記要戴面罩!

註:伊莉沙白一世因終身未嫁而被稱為「童貞女王」。在她任內,英國海軍擊敗西班牙的無敵艦隊,英國也在北美建立殖民地。
註 2 PCN Percutaneous Nephrostomy:經表皮腎造口術,在尿道堵塞時,直接從腎引流尿液
註 3 GCS Glasgow Coma Scale:格拉斯哥昏迷指數,滿分15分,說明完全清醒。
註 4 第一類屍體:屍體依其對公共衡生造成的危險分類,第一類無嚴重傳染病。

 

Photo: Vinn Hospital

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